Formulaire d’inscription à Agitations Liège 2017

Accueil/Formulaire d’inscription à Agitations Liège 2017
Formulaire d’inscription à Agitations Liège 2017 2017-08-30T16:33:30+00:00

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre numéro de GSM/Téléphone (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Votre sexe (obligatoire)
FemmeHommeAutre

Pour la matinée (10h à 12h). Veuillez sélectionner 3 ateliers par ordre de préférence (obligatoire)

Choix 1

Choix 2

Choix 3

Pour l'après-midi (14h à 16h). Veuillez sélectionner 3 ateliers par ordre de préférence (obligatoire)

Choix 1

Choix 2

Choix 3

Voulez-vous participer à l'atelier massage littéraire (durée 15 minutes) ? (obligatoire)

Repas de midi (obligatoire)
Je prends mon pique-niqueJe réserve un repas (5 euros)

Une garderie est prévue pour les enfants (bébés inclus), si vous voulez en bénéficier, indiquez le nombre d'enfants et leur âge ci-dessous

Comment avez-vous pris connaissance de cette activité ? (obligatoire)
Bouche à oreilleFacebookNewsletterSite internetCourrier d’invitationEmail d’invitationAutre

Est-ce que c'est la première fois que vous allez participer à l'une de nos activités ? (obligatoire)
OuiNon